様式第１号（第５条関係）
年　　　月　　　日
　（あて先）勝浦町長
　　　　　　　　　　　　　　（申請者）所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団　体　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　

勝浦町トイレカー借受申請書

勝浦町トイレカーの借り受けを希望するので、下記のとおり申請します。

記

1　引渡希望日時	年　　　月　　　日　　　時	
2　返却予定日時	年　　　月　　　日　　　時	
3　設置場所
場所が分かる図面を添付すること		
4　設置目的（イベント名称）		
5　イベント概要
※別添にて詳細の分かる資料
（企画書、チラシ等）を添付すること		
6　運転者	住所	
	氏名	
	連絡先	
7　担当者
※貸出日に直接連絡が可能な担当者の情報を記載すること	住所	
	氏名	
	連絡先	
備考　使用者の運転免許証の写しを添付すること