高額療養費の払い戻し

公開日 2014年04月01日

一人の患者さんが1か月に病院などの窓口に支払った治療費が、以下の自己負担限度額(世帯の所得状況に応じた額)を超えた場合に、申請により、その超えた額について高額療養費として払い戻しが受けられます。

 

■70歳未満の方だけが高額の医療費を支払った場合

まず、一人の患者さんが、同じ月の内に同じ病院などに高額の医療費を支払った場合の払い戻される額は、入院分と外来分に分けて、申請回数・課税状況等により自己負担限度額(別表1)の金額を超える額が払い戻されます。

次に、同じ世帯で、同じ月の内に2万1千円以上{病院別(旧総合病院は科別)、入院・外来別}の自己負担金を2回以上支払った場合には、合わせた金額で自 己負担限度額(別表1)の金額を超える額が払い戻されます。なお、外来分の院外処方の調剤につきましては、外来分に合算することができます。

ただし、差額ベッド代、食事代などのような保険診療外の費用は払い戻しの対象にはなりません。

 

◆別表1 70歳未満の方の自己負担限度額(月額)

 

所得区分 通常(3回まで) 多数該当
上位所得者 150,000円+(医療費-500,000円)×1% 83,400円
一般 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
非課税 35,400円 24,600円

※「多数該当」とは、申請月より遡って1年間の間に高額療養費の支給を4回以上受けている場合に、4回目より適用されます。

※平成27年1月から、区分自己負担限度額について、変更が予定されています。

 

■70歳~74歳(後期高齢者医療被保険者は除く)の方だけが高額の医療費を支払った場合

イ 外来分のみの場合

個人ごとに、外来の自己負担限度額(別表2)の金額を超える額が払い戻されます。

ロ 世帯に外来と入院が複数あった場合

(1) まずは、イと同じようにして、外来のみで払い戻される金額を計算します。

(2) 次に、(1)で払い戻す金額以外の外来分と入院分を合計して、入院および世帯ごとの限度額(別表2)の金額を超える金額を計算します。

以上により、この世帯の払い戻される金額の合計は (1)+(2) となります。

 

◆別表2

70歳~74歳以上(後期高齢者医療被保険者は除く)の方の自己負担限度額(月額)

 

 

 

外来の限度額

 

(個人ごとに計算)

 

入院および世帯ごとの限度額
一定以上の所得がある者 44,400円

 

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

 

(多数該当44,400円)

 

一般 12,000円 44,400円
低所得者 8,000円 24,600円
15,000円

※「多数該当」とは、申請月より遡って1年間の間に高額療養費の支給を4回以上受けている場合に、4回目より適用されます。

 

■70歳未満の方と70歳~74歳以上(後期高齢者医療被保険者は除く)の方が同じ世帯で、ともに高額の医療費を支払った場合

(1) まず、70歳以上の方の外来分を個人単位で限度額A(別表3)を適用して払い戻し金額を出します。

(2) 次に、70歳以上の方の外来と入院を合わせて、世帯単位の限度額B(別表3)を適用して払い戻し金額を出します。

(3) 最後に、70歳未満の合計基準対象額を合わせて国保世帯全体の限度額C(別表3)を適用して払い戻し金額を出します。

以上により、この世帯の払い戻される金額の合計は (1)+(2)+(3) となります。

 

◆別表3

70歳未満の方と70歳~74歳(後期高齢者医療被保険者は除く)の方の自己負担限度額(月額)

 

70歳以上(老人保健で医療を受ける方は除く) 国保世帯全体 C
 

 

個人単位 A

 

外来のみ

 

 

世帯単位 B

 

入院含む

 

一定以上所得者 44,400円

 

80,100円+1%

 

※1   (44,400円)

 

 

上位所得者 150,000円+1%

 

※2(83,400円)

 

 

一 般   80,100円+1%

 

※3(44,400円)

 

一般 12,200円 44,400円

 

上位所得者 150,000円+1%

 

※2(83,400円)

 

 

一 般   80,100円+1%

 

※3(44,400円)

 

低所得者2 8,000円 24,600円

 

低所得者  35,400円

 

(24,600円)

 

低所得者1 8,000円 15,000円

( )内は、申請月より遡って1年間の間に高額療養費の支給を4回以上受けている場合に、4回目より適用されます。

 

※1 医療費が267,000円を超えた場合は、超えた分の1%を加算

※2 医療費が500,000円を超えた場合は、超えた分の1%を加算

※3 医療費が267,000円を超えた場合は、超えた分の1%を加算

 

所得区分 70歳未満の方 所得区分 70歳以上の方
上位所得者 町民税課税世帯で、基準所得が600万円を超える(国保世帯全員の所得を合算した額)世帯。 一定以上所得者 町民税課税世帯で、町民税課税所得が145万円以上の人。なお、夫婦2人世帯で年収520万円未満の人や、単身世帯で、年収383万円未満の人は、申請すれば一般になります。
一 般 町民税課税世帯で、「上位所得者」以外の世帯 一 般 町民税課税世帯で、「一定以上所得者」以外の人
低所得者 町民税が課税されていない世帯 低所得2 世帯全員が町民税非課税の場合。
低所得1 世帯全員が町民税非課税で、それぞれの所得が0円の場合。

※以上の申請に必要なものは、国民健康保険被保険者証と印鑑及び病院等に支払った医療費の領収書と世帯主名義の振込先の分かるものです。

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所属 税務課
TEL:0885-42-1503